Questionnaire « Minute » HLA – Societe prestataire de santé à domicile

Prénom *

Nom *

Ville *

Travaillez-vous avec une société de prestation de santé à domicile ? *
OuiNon

A quelle fréquence ? *
1 fois par semainePlusieurs fois par semainePlusieurs fois par moisPlusieurs fois par anIrrégulier

Quelle société ? *

Quelle est l’utilisation la plus fréquente ? (ex: antibiotiques, hydratation, antalgiques, immunoglobulines, soins palliatifs, autre...)*

Comment le prestataire vous rend compte ? (ex: mail, courrier papier, appel... )*

Êtes-vous satisfait de la prestation ? (ex: pas du tout, un peu, bien... )*

Quelle pourrait être une demande, un soin, une organisation qui vous serez utile à développer avec votre prestataire ?*

Commentaires divers :

* : Champs obligatoire